PARALISIS CEREBRAL

  DEFINISI

          Paralisis cerebral adalah penyakit non progresif yang menyerang otak (saraf motorik) yang    menyebabkan cacat fisik (terutama dibagian pergerakan tubuh)penyakit ini  tidak menular .Paralisis serebral ,pertama kali diidentifikasi oleh dokter bedah Inggris William Little pada tahun 1860. Little raised the possibility of asphyxia during birth as a chief cause of the disorder. Little meningkatkan kemungkinan asfiksia saat kelahiran sebagai penyebab utama gangguan tersebut. It was not until 1897 that Sigmund Freud , then a neurologist, suggested that a difficult birth was not the cause but rather only a symptom of other effects on fetal development. ^{[ 73 ]} Research conducted during the 1980s by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) suggested that only a small number of cases of CP are caused by lack of oxygen during birth. ^{[ 74 ]} Ia tidak sampai 1897 bahwa Sigmund Freud , maka ahli saraf, menyarankan bahwa kelahiran sulit adalah bukan penyebabnya melainkan hanya gejala efek lain pada perkembangan janin. Penelitian yang dilakukan selama tahun 1980 oleh National Institute of Neurological Gangguan dan Stroke (NINDS) menyarankan bahwa hanya sejumlah kecil kasus CP disebabkan oleh kekurangan oksigen selama kelahiran.

KLASIFIKASI

Berdasarkan gejala klinis maka pembagian serebral palsy adalah sebai berikut:

1. Tipe spastis atau piramidal

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah:

Hiprtoni (fenomena pisau lipat)

Hiperfleksi yang disertai klonus

Kecenderungan timbul kontraktur

Refleks patologis

2. Tipe ekstrapiramidal

               Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia. Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retradasi mental. Disamping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperfleksi ringan, jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktun jarang ditemukan apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan disantni

3. Tipe campuran

Gejala-gejala merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea.

               PCerebral palsy (CP) is divided into four major classifications to describe different movement impairaralisis cerebral  dibagi menjadi empat kelompok utama untuk menggambarkan gangguan gerakan yang berbeda. These classifications also reflect the areas of the brain that are damaged. Klasifikasi ini juga mencerminkan daerah otak yang rusak. The four major classifications are: Empat kelompok utama adalah:

1.[ edit ] Spastic11 Spastic(kejang)

Spastic cerebral palsy is by far the most common type of overall cerebral palsy, occurring in 70% to 80% of all cases.               sejauh ini jenis yang paling umum  pada keseluruhan pCerebral palsy (CP) is divided into four major classifications to describe different movement impairaralisis cerebral, terjadi pada 70- 80% dari semua kasus. Moreover, spastic CP accompanies any of the other types of CP in 30% of all cases. ^{[ citation needed ]} Selain itu, pCerebral palsy (CP) is divided into four major classifications to describe different movement impairaralisis kejang cerebral menyertai salah satu dari jenis lain CP di 30% dari semua kasus.

               People with this type of CP are hypertonic and have what is essentially a neuromuscular mobility impairment (rather than hypotonia or paralysis ) stemming from an upper motor neuron lesion in the brain as well as the corticospinal tract or the motor cortex , this damage impairs the ability of some nerve receptors in the spine to properly receive gamma amino butyric acid , leading to hypertonia in the muscles signaled by those damaged nerves.            Orang dengan jenis CP yang hipertonik dan memiliki kelainan neuromuskuler berupa  penurunan mobilitas (bukan hypotonia atau kelumpuhan ) yang berasal dari lesi neuron motorik atas dalam otak serta saluran kortikospinalis atau korteks motorik , hal ini  merusak kemampuan beberapa reseptor saraf di tulang belakang yang menerima gamma butiran asam amino , yang mengarah ke hypertonia pada otot saraf ditandai dengan saraf  yang rusak.

               As compared to other types of CP, and especially as compared to hypotonic or paralytic mobility disabilities, spastic CP is typically more easily manageable by the person affected, and medical treatment can be pursued on a multitude of orthopedic and neurological fronts throughout life. Dibandingkan dengan jenis lainnya CP, dan terutama dibandingkan dengan lumpuh atau hipotonik, CP spastik biasanya lebih mudah diobati oleh penderita, dan pengobatan medis yang dapat  diberikan yaitu  ortopedi dan terapi neurologis  sepanjang hidup. Spastic CP is classified by topography dependent on the region of the body affected; these include: CP spastik digolongkan oleh topografi tergantung pada daerah tubuh yang terkena, ini termasuk:

• Spastic hemiplegia is one side being affected.kejang hemiplegia  

            Jika satu sisi terpengaruh. Generally, injury to muscle-nerves controlled by the brain's left side will cause a right body deficit, and vice versa. Pada umumnya, cedera otot-saraf dikendalikan oleh sisi otak kiri dan akan menyebabkan defisit di bagian kanan, dan sebaliknya. Typically, people that have spastic hemiplegia are the most ambulatory of all the forms, although they generally have dynamic equinus (a limping instability) on the affected side and are primarily prescribed ankle-foot orthoses to prevent said equinus. ^{[ 11 ]} Spastic diplegia is the lower extremities affected, with little to no upper-body spasticity.

•  kejang diplegia

            jika pada daerah bagian bawah kaki yang terkena, dengan sedikit atau tidak ada-kelenturan tubuh bagian atas. The most common form of the spastic forms (70-80% of known cases), most people with spastic diplegia are fully ambulatory, but are "tight" and have a scissors gait .bentuk yang paling umum dari bentuk kejang (70-80% dari kasus yang diketahui), sebagian besar orang dengan kejang diplegia sepenuhnya dapat berjalan, tetapi kaku dan lutut tertekuk dan pinggul untuk berbagai tingkat.

•  monoplegia Spastic

jika  salah satu anggota badan tunggal yang terpengaruh.

• Spastic triplegia is three limbs being affected. triplegia Spastic 

jika tiga anggota badan yang terpengaruh.

• Spastic quadriplegia is all four limbs more or less equally affected. quadriplegia Spastic

            jka ke empat anggota badan kurang lebih sama terpengaruh. People with spastic quadriplegia are the least likely to be able to walk, or if they can, to desire to walk, because their muscles are too tight and it is too much of an effort to do so. Orang dengan quadriplegia spastik adalah yang paling tidak memungkinkan untuk  berjalan karena otot-otot terlalu kaku.Some children with spastic quadriplegia also have hemiparetic tremors, an uncontrollable shaking that affects the limbs on one side of the body and impairs normal movement. Beberapa anak dengan kejang quadriplegia juga memiliki tremor hemiparetic, secara tak terkendali gemetar yang mempengaruhi anggota badan pada satu sisi tubuh dan mengganggu pergerakan normal.

[ edit ] Ataxic 2.Ataxic

Ataxia type symptoms can be caused by damage to the cerebellum .            Ataxia jenis gejala dapat disebabkan oleh kerusakan pada otak kecil . The forms of ataxia are less common types of cerebral palsy, occurring in at most 10% of all cases.Ataksia merupakan salah satu jenis paralisis cerebral, terjadi di paling banyak 10% dari semua kasus. Some of these individuals have hypotonia and tremors . Beberapa orang bisa gemetaran saat berjalan bahkan bisa lumpuh .selain itu keterampilan  motorik seperti menulis, mengetik, atau menggunakan gunting mungkin terpengaruh, serta keseimbangan, terutama saat berjalan. It is common for individuals to have difficulty with visual and/or auditory processing. Hal ini umum  bagi individu untuk mengalami kesulitan dengan pengolahan visual dan atau pendengaran.

[ edit ] Athetoid/dyskinetic3.33.Athetoid / dyskinetic

Athetoid or dyskinetic cerebral palsy is mixed muscle tone — both hypertonia and hypotonia .            merupakan gabungan antara hypertonia dan hypotonia . People with athetoid CP have trouble holding themselves in an upright, steady position for sitting or walking, and often show involuntary motions . Orang dengan CP athetoid mengalami kesulitan mengontrol diri untuk berdiri tegak.Untuk beberapa orang dengan CP athetoid, butuh banyak usaha dan konsentrasi untuk menggapai tempat tertentu (seperti menggaruk hidung mereka atau meraih cangkir). Because of their mixed tone and trouble keeping a position, they may not be able to hold onto objects, especially small ones requiring fine motor control (such as a toothbrush or pencil). Karena kesulitan menjaga posisi, mereka tidak mungkin dapat memegang benda kecil, khususnya yang memerlukan kontrol motorik halus (seperti sikat gigi atau pensil). About one-quarter of all people with CP have athetoid CP; it occurs in 10% to 20% of all cases. ^{[ 12 ]} The damage occurs to the extrapyramidal motor system and/or pyramidal tract and to the basal ganglia .

            Sekitar seperempat dari semua orang dengan CP telah athetoid CP terjadi kerusakan pada sistem motor ekstrapiramidal dan atau saluran piramidal dan ke basal ganglia . In newborn infants, high bilirubin levels in the blood, if left untreated, can lead to brain damage in certain areas ( kernicterus ), which can lead to athetoid cerebral palsy. Pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tinggi dalam darah, jika tidak ditangani, dapat menyebabkan kerusakan otak pada daerah tertentu ( kernicterus ), yang dapat mengakibatkan athetoid cerebral paralysis.

[ edit ] Hypotonic444.hipotonik

Hypotonia is the opposite of hypertonia ; people with hypotonic CP have musculature that is limp, and can move only a little or not at all.            Hypotonia adalah kebalikan dari hypertonia yaitu keadaan dimana orang dengan CP hipotonik memiliki otot-otot yang lemas, dan dapat bergerak hanya sedikit atau tidak sama sekali. Although physical therapy is usually attempted to strengthen the muscles (in a similar way to how PT is used to stretch and loosen the tight muscles of hypertonic individuals), it is not always fundamentally effective. Meskipun terapi fisik biasanya berusaha untuk memperkuat otot (dalam cara yang digunakan untuk meregangkan dan melonggarkan otot-otot kaku pada penderita  hipertonik), tidak selalu efektif.

 ETIOLOGI

1. Pranatal

               Infeksi terjadi dalam masa kandungan, menyebabkan kelainan pada janin, misalnya oleh lues, toksoplasmosis, rubella dan penyakit infeksi sitomegalik.Kelainan yang menyolok biasanya gangguan pergerakan dan reterdasi mental.Anoksia dalam kandumgan, terkena radiasi sinar X dan keracunan kehamilan dapat menimbulkan serebral palsi.

2. Perinatal

a) Anoksia/hipoksia

   Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa perinatal ialah cidera otak. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia.Hal demikian terdapat pada keadaan presentasi bayi abnoemal, disproporsi sefalopelvik, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio sesar.

b) Perdarahan otak

Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia.Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan CSS sehingga mangakibatkan hidrosefalus.Perdarahan di ruangsubdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis.

c) Prematuritas

   Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.

d) Ikterus

   Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.

e) Meningitis purulenta

   Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa palsi serebral.

3. Pascanatal

      Setiap kerusakan pada jaringan otak yang menggangu perkembangan dapat menyebabkan serebra palsi misalnya trauma kapitis, meningitis dan luka paruh pada otak pasca operasi.

PATOFISIOLOGI

   Adanya malformasi hambatan pada vaskuler , atrofi, hilangnya neuron dan degenarasi laminar akan menimbulkan narrowergyiri, suluran sulci dan berat otak rendah.Serebral palsi digambarkan sebagai kekacauan pergerakan dan postur tubuh yang disebabkan oleh cacat nonprogressive atau luka otak pada saat anak-anak.Suatu presentasi serebral palsi dapat diakibatkan oleh suatu dasar kelainan (structural otak : awal sebelum dilahirkan , perinatal, atau luka-luka /kerugian setelah kelahiran dalam kaitan dengan ketidak cukupanvaskuler ,toksin atau infeksi).

 MENIFESTASI KLINIK

a. Spastisitas

            Terdapat peninggian tonus otot dan refleks yang disertai dengan klonus dan reflek Babinski yang positif.Tonus otot yang meninggi itu menetap dan tidak hilang meskipun penderita dalam keadaan tidur.Peninggian tonus ini tidak sama derajatnya pada suatu gabungan otot, karena itu tampak sifat yang khas dengan kecenderungan terjadi kontraktur, misalnya lengan dalam aduksi, fleksi pada sendi siku dan pergelangan tangan dalam pronasi serta jari-jari dalam fleksi sehingga posisi ibu jari melintang di telapak tangan.Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi pada sendi paha dan lutut, kaki dalam flesi plantar dan telapak kaki berputar ke dalam.Tonic neck reflex dan refleks neonatal menghilang pada waktunya.Kerusakan biasanya terletak di traktus kortikospinalis.Bentuk kelumpuhan spastisitas tergantung kepada letak dan besarnya kerusakan yaitu monoplegia/ monoparesis.Kelumpuhan keempat anggota gerak, tetapi salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya; hemiplegia/ hemiparesis adalah kelumpuhan lengan dan tungkai dipihak yang sama; diplegia/ diparesis adalah kelumpuhan keempat anggota gerak tetapi tungkai lebih hebat daripada lengan; tetraplegia/ tetraparesis adalah kelimpuhan keempat anggota gerak, lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai.

b. Tonus otot yang berubah

            Bayi pada golongan ini, pada usia bulan pertama tampak fleksid (lemas) dan berbaring seperti kodok terlentang sehingga tampak seperti kelainan pada lower motor neuron.Menjelang umur 1 tahun barulah terjadi perubahan tonus otot dari rendah hingga tinggi. Bila dibiarkan berbaring tampak fleksid dan sikapnya seperti kodok terlentang, tetapi bila dirangsang atau mulai diperiksa otot tonusnya berubah menjadi spastis, Refleks otot yang normal dan refleks babinski negatif, tetapi yang khas ialah refelek neonatal dan tonic neck reflex menetap. Kerusakan biasanya terletak di batang otak dan disebabkan oleh afiksia perinatal atau ikterus.

c. Koreo-atetosis

            Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal dengan pergerakan yang terjadi dengan sendirinya (involuntary movement).Pada 6 bulan pertama tampak flaksid, tetapa sesudah itu barulah muncul kelainan tersebut.Refleks neonatal menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot.Dapat timbul juga gejala spastisitas dan ataksia, kerusakan terletak diganglia basal disebabkan oleh asfiksia berat atau ikterus kern pada masa neonatus.

d. Ataksia

            Ataksia adalah gangguan koordinasi. Bayi dalam golongan ini biasanya flaksid dan menunjukan perkembangan motorik yang lambat.Kehilangan keseimbangan tamapak bila mulai belajar duduk.Mulai berjalan sangat lambat dan semua pergerakan canggung dan kaku.Kerusakan terletak diserebelum.

e. Gangguan pendengaran

            Terdapat 5-10% anak dengan serebral palsi.Gangguan berupa kelainan neurogen terutama persepsi nadi tinggi, sehingga sulit menangkap kata-kata.Terdapat pada golongan koreo-atetosis.

f. Gangguan bicara

            Disebabkan oleh gangguan pendengaran atau retradasi mental.Gerakan yang terjadi dengan sendirinya dibibir dan lidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot tersebut sehingga anak sulit membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur.

g. Gangguan mata

   Gangguan mata biasanya berupa strabismus konvergen dan kelainan refraksi pada keadaan asfiksia yang berat dapat terjadi katarak.

Kondisi pimer :

ü    Nyeri dan gangguan tidur

ü    Skeleton(kelainan tulang)

ü    Kontraktur permanen

ü    Kejang dan gerakan tak terkendali lain seperti gerak wajah

ü    Masalah keeimbangan yang khas

Kondisi sekunder :

ü    Kejang

ü    Epilepsi

ü    Apraxia

ü    Disartrhia(gangguan komunikasi)

ü    Masalah makan

ü    Gangguan sensorik

ü    Keterbelakangan mental

ü    Ketidakmampuan belajar

ü    Gangguan perilaku

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.

ü    CT-scan

ü    MRI

PENATALAKSANAAN

a. Medik

Pengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerja sama yang baik dan merupakan suatu tim dokter anak, neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikolog, fisioterapi, occupatiional therapist, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa dan orangtua pasien.

b. Fisioterapi

Tindakan ini harus segera dimulai secara intensif. Orang tua turut membantu program latihan dirumah. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatika posisis pasien pada waktu istirahat atau tidur. Bagi pasien yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal dipusat latihan. Fisioterapi ini dilakukan sepanjang pasien hidup.

c. Tindakan bedah

Bila terdapat hipertonus otot atau hiperspastisitas, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan otot, tendon atau tulang untuk reposisi kelainan tersebut. Pembedahan stereotatik dianjurkan pada pasien dengan pergerakan koreotetosis yang berlebihan.

d. Obat-obatan

Pasien sebral palsi (CP) yang dengan gejala motorik ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk prognosisnya. Bila di negara maju ada tersedia institute cerebral palsy untuk merawat atau untuk menempung pasien ini.

e. Tindakan keperawatan

Mengobservasi dengan cermat bayi-nayi baru lahir yang beresiko ( baca status bayi secara cermat mengenai riwayat kehamilan/kelahirannya . jika dijumpai adanya kejang atau sikap bayi yang tidak biasa pada neonatus segera memberitahukan dokter agar dapat dilakukan penanganan semestinya.

Jika telah diketahui bayi lahir dengan resiko terjadi gangguan pada otak walaupun selama di ruang perawatan tidak terjadi kelainan agar dipesankan kepad orangtua/ibunya jika melihat sikap bayi tidak normal supaya segera dibawa konsultasi ke dokter.

KOMPLIKASI

Semua organ tubuh beresiko terserang paralisis cerebral karna penyakit ini menyerang otak dimana otak merupakan pusat namun yang sering terjadi yaitu :

Ø  Retardasi mental

Ø  Epilepsi

Ø  Kelainan Virus

 Strabismus

 Kelalinan refraksi

 Hemianopsia

Ø  Kelainan pendengaran

Ø  Disartria

Ø  Ataksi

Ø  Katarak

Ø  Hidrosepalus

PROGNOSIS

Dinegara yang telah maju misalnya Inggris dan Skandinavia, terdapat 20-25% pasien palsi serebral sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institusi palsi serebral. Prognosis pasien dengan manifestasi motor yang ringan baik, makin banyak manifestasi penyertanya dan makin baik berat manifestasi motornya, makin buruk prognosisnya.

ASUHAN KEPERAWATAN

PEGKAJIAN

1. Kaji riwayat kehamilan ibu

2. Kaji riwayat persalinan

3. Identifikasi anak yang mempunyai resiko

4. kaji iritabel anak, kesukaran dalam makan/menelan, perkembangan yang terlambat dari anak normal, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, refleks bayi yang persisten, ataxic, kurangnya tonus otot.

5. Monitor respon bermain anak

6. Kaji fungsi intelektual

7. Tidak koordinasi otot ketika melakukan pergerakan (kehilangan keseimbangan)

8. Otot kaku dan refleks yang berlebihan (spasticas)

9. Kesulitan mengunyah, menelan dan menghisap serta kesulitan berbicara

10. Badan gemetar

11. Kesukaran bergerak dengan tepat seperti menulus atau menekan tombol

12. Anak-anak dengan cerebral palsy mungkin mempunyai permasalahan tambahan, termasuk yang berikut: kejang, masalah dengan penglihatan dan pendengaran serta dalam bersuara, terdapat kesulitan belajar dan gangguan perilaku, keterlambatan mental, masalah yang berhubungan dengan masalah pernafasan, permasalahan dalam buang air besar dan buang air kecil, serta terdapat abnormalitas bentuk ulang seperti scoliosis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesukaran menelan dan meningkatnya aktivitas

3. Gangguan aktivitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif

4. Resiko tinggi terhadap trauma b/d ataksia dan kelemahan umum             

5. Perubahan perfusi jaringan b/d edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena

6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d penekanan respon inflamasi (akibat – obat)

7. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi